Профессиональное Сообщество Интегративно Работающих Психологов (ПСИРП) — Московский Институт Процессуальной, Соматической и Интегративной Терапии (МИПСИТ)

Расписание

Интеграция интрапсихической и интерперсональной работы в детской и подростковой психотерапии


Автор: Вера Цимприх

Источник: http://www.detskiy.info/ru/integraciya-intrapsihicheskoy-i-interpersonalnoy-raboty-v-detskoy-i-podrostkovoy-psihoterapii

 

Результаты исследований раннего детского развития, полученные благодаря введению новых экспериментальных  методов, поставили  под вопрос  базовые теоретические положения традиционной психологии развития. Концепция “Live span development approach” - “развития в течение всей жизни” изменяет взгляд на фазовую модель развития и  релевантность диагноза «ранние нарушения». Детской и подростковой психотерапии необходим новый рабочий подход, сформированный на основе новых  данных в исследовании детства.

В отличие от  детской  психотерапии  в психотерапии взрослых основное значение придается влиянию бессознательного мира  индивидуальной  мотивации и фантазий. В детской  психотерапии   все гипотезы и  предположения ведут   точно в обратном направлении. Чем  младше ребенок, тем более однозначно влияние его окружения, то есть близких.   С момента своего зачатия ребенку необходимо продолжать жизнь и выживать в конкретной реальности, от которой он зависим.  Развитие индивидуума происходит от  начальных стадий          «абсолютной зависимости» (Winnikot 1993)    через «относительную независимость»  к состоянию завершенной автономии  и интегрированного социального чувства. Если мы в дальнейшем  говорим  о фазах развития, то только из-за необходимости обзора  составляющих частей  и процессов развития. В действительности  первичные задачи эмоционального развития не бывают полностью разрешены (Winniсott 1994).

Результаты, полученные благодаря введению новых экспериментальных  методов в исследование раннего детского развития Д. Стерном (D.N.Stern 1992) показывают, что младенец с самого начала, намного раньше, чем у него появляется осознание себя или речь, владеет ощущением себя и субъективным миром. Это означает, что уже младенец по существу своему интерсубъективен, и каждый день соучаствует в создании мира межличностного бытия.  Ребенок с самого начала является партнером по коммуникации и компетентным, способным  к приспособлению, развивающимся в процессе всей жизни, рефлексирующим  индивидуумом,  с самого начала способным соотноситься с Ты другого.

Его развитие протекает в форме квантовых скачков и взаимосвязано с новыми формами самоопределения ребенка и находится в отношении с конкретным социальным опытом.

Этот конкретный субъективный социальный опыт влияет на ранние самоощущения младенца,  позже на различные стадии развития его “самости” (D.Stern 1992), на развитие «Я»  и на развитие идентичности. Лонгитюдные исследования развития, такие как исследования жизнестойкости (Rutter ,1993)  показывают сложность взаимовлияния ряда факторов: переходные периоды в жизни,  надежность непрерывного опыта  и ее нарушения, цепочки неблагоприятных опытов и других факторов, которые могут привести к образованию патологии.  В отношениях родитель - ребенок происходит обмен  внутренними мирами   младенца и  матери или другого родителя (человека, который о нем заботится). Развитие ребенка происходит в попеременном влиянии  ребенка на мать, отца, и все дальнейшее окружение и  ответного влияния на  ребенка матери, отца и других персон из окружения.  Винникотт  в этой связи говорит  о «достаточно хорошей матери». Чем лучше дифференцирован внутренний мир матери, чем дифференцированнее социальное окружение матери  и ребенка,  тем более дифференцированным и комплексным образом развивается его внутренний мир.

Если в симбиотической диаде «мать-ребенок»  достаточно хорошо   исполнены потребности ребенка, то ребенок с одной стороны  учится распознавать  свои потребности,  дифференцировать  и   размещать их, с другой стороны возникают совместные  паттерны  отношений. Они  могут быть как способствующими, так и препятствующими развитию.

 Из истории фактического взаимодействия  с матерью или другими  персонами привязанности ребенок выносит  определенные содержания, которые служат в качестве ведущей линии обращения с настоящими и будущими  интеракциями. Для этого большое значение имеет память ребенка,  роль которой оказалась  больше, чем полагали раньше.

 Эти  и другие открытия современных  исследователей раннего развития (D.N.Stern, R.N.Emde, H.u M. Paposek, J.D. Lichtenberg и др.),   делают сомнительными  некоторые основные положения психологии развития и наводят на следующие  мысли и вопросы:

Одно раннее детство не  оставляет навсегда фиксированными «стрелки» развития,  хотя раннее развитие оставляет свой след (Петцольд 1995).  Новорожденный  представляется как в высшей степени  приспосабливающийся, субъективно переживающий свои социальные взаимоотношения маленький индивидуум.  Концепт «“Live span development approach” -  подчеркивает  возможности развития саморегуляции и  самоосуществления человека как «творца своего собственного развития» на протяжении всей жизни.

 Все это  имеет чрезвычайно важные последствия  для психотерапии детей и подростков.

Психотерапевтическая  релевантность.

Итак, если развитие представляет в высшей степени  сложный процесс попеременной встречи между  ребенком  и родителями, или заботящимися о нем людьми, то это обозначает, что  в детской психотерапии нам необходимы концепции не только внутрипсихического развития ребенка, но  так же модели межличностной ситуации развития, а именно,  отношений с его родителями, семьей и окружением.

В схеме «Схема диагностического и терапевтического процесса в детской психотерапии»  показано сочетание  интрапсихической и межличностной работы в детской психотерапии.

 В качестве основы психотерапии на  самом главном месте стоят отношения терапевта с ребенком и с родителями, которые выстраиваются через контакт и через встречу «я» и «ты» (М. Бубер, Х.Петцольд 1987). Это несущая ось психотерапии. Они также красной нитью проходят через весь процесс психодиагностики, который и затем перекрещивается вновь и вновь со спиралью процесса терапии, и  позволяет терапевту  интегрировать все данные  в новый информационный гештальт.

     

ОТНОШЕНИЯ (Ребенокподросток, терапевт, Родители)

Процесс диагностики

Процесс  терапии

Объективная информация

Субъективная  информация

Процесс  терапии

Биографические данные

Органическая симптоматика

Социальный мир ребенка

Интрапси-хический диагности-ческий процесс

Понимание актуального состояния – что есть?

Интер-субъективный диагностичес-кий процесс

Понимание актуального состояния – что есть?

Интрапси-хический процесс терапии

Что должно быть?

Работа над необходимым состоянием

Интер-персональный процесс терапии

Что должно быть?

Работа над необходимым состоянием

Узнать установить цель терапии ребенка и родителей

Упражнение в нахождении решений и заключении компромиссов ( торг)

Цель: Интеграция всех данных в новый информационный образ:   Собранная информация  является большим и качественно другим, чем сумма отдельных частей.

Цели работы терапевта на благо ребенка:

а) в связи с лечением симптома

б)в связи с гуманизацией окружения целью обеспечения нормальной саморегуляции и самореализации в жизненном мире

             

Хотя на переднем плане стоит  привлечение субъективной информации и работа над контактом, привлечение объективных данных в виде  биографического анамнеза, органических симптомов, факторов социального жизненного мира  не  должны быть пропущены.  Время для их привлечения нужно   подобрать бережно и совершенно необязательно получить их на первой встрече, поскольку  терапевтические отношения с ребенком в такой беседе могут попасть под угрозу.


Теперь,  с одной стороны,  необходимо получить картину актуального состояния, а с другой стороны и одновременно начинается работа над тем, что должно быть. Каждая интервенция  всегда имеет терапевтический характер и меняет шаг за шагом ситуацию пациента так, что начинается  процессуальная терапия. Терапевт находится теперь перед сложной задачей учитывать и в диагностике, и в терапии как интерперсональный, так и  интрапсихический процесс.

1. Системная часть диагностического процесса.

Необходимо установить  модель отношений, в частности положение и позицию  ребенка  в отношениях со своими родителями.

В основе нарушения  адекватных детско-родительских отношений лежат различные  виды конфликтной динамики.  Патологические детско-родительские позиции производят определенные характерные нарушения.

А) Дефицитарная стимуляция

Недостаток в приспособлении  родителей к  я-потребностям ребенка. Ребенок изолирован и обособлен от родителей.

Б)Противоречащая стимуляция. Борьба родителей за ребенка. Ребенок чувствует себя разорванным.

В) Чрезмерная стимуляция. Родители борются друг против друга через/посредством ребенка. Чрезвычайный  стресс  и непосильная задача для него.

Г) Дисрегулированная или  расщепленная стимуляция (двойные связи). То одна, то другая из вышеописанных позиций    или неоднозначная  позиция (двойная связь). Ребенок перестает быть способным к действию.

1.3 На уровне каких отношений осуществляется конфликт

-Уровень диады

-Уровень триады

-Уровень большой семьи

-С окружением

1.4.  Влияние семейной культуры на ребенка (Ресурсы и дефициты) и влияние ребенка на семейную систему

1.5. Кто является пациентом (пациенткой)? ( Тем  реже   сам ребенок, чем он младше). Для установления патологических паттернов  взаимодействия необходимы не только индивидуальные сессии с родителями, братьями и сестрами и  по необходимости с семьей, но и посещение дома, чтобы почувствовать его атмосферу.  Центральной предпосылкой для этого являются доверительные отношения    терапевта с ребенком и родителями. Чем лучше эти отношения, тем более открыто и искренне  смогут говорить родители так же и о своих проблемах и сообщить ребенку свою цель терапии.

2.Интрапсихическая диагностика.

На индивидуальных  сессиях, но так же  и на часах встреч с близкими ребенка необходима тщательная диагностика  внутрипсихического  состояния ребенка:

2.1  На какой полярности лежит расстройство эмоционального развития ребенка?

Доверие – Недоверие

Автономия – Стыд и Сомнение

Инициатива – Вина

Продуктивность–Чувство неполноценности

Идентичность–Диффузия идентичности

Как уже упомянуто выше, речь идет не о  возрастных отрезках развития, но  о конкретных  процессах эмоционального обучения.

2.2. С  каким видом нарушения мы имеем дело (Х. Петцольд: Дефициты? Нарушения? Конфликты? Травма?) Какие в связи с ними выработаны способы защиты? (А. Фрейд и др.)

2.3.Где  здоровые части? Какие есть ресурсы?

2.4.Насколько  развито восприятие, каковы границы восприятия и сознания?

2.5.Где находится  ребенок в  эмоциональном, когнитивном, телесном и социальном развитии?

Также и у детей есть цели терапии, которых необходимо  придерживаться. И, между прочим,  они не должны совпадать или согласовываться с целями  родителей или других членов семьи.

Процесс терапии который включает внутрипсихическую и  межличностную работу, протекает в тесной связи с  процессом диагностики.

 Осуществляется попеременное влияние индивидуального развития и развития окружения. Благодаря вмешательству психотерапевта в нарушенные модели взаимоотношений родителей, в окружение, блокирующее ребенка, запускается развитие членов  семьи,  связанных с ребенком. Таким образом, становится возможен новый  опыт межличностного взаимодействия  между ребенком и его окружением,  происходят встречи, не представлявшиеся ранее возможными, и реальность переживается ребенком уже по-новому, осваивается и упражняется способность к отношениям.

 3. Интерперсональный подход.

Межличностная часть терапевтической работы охватывает  следующие области:

3.1.Работа над контактом и отношениями с ребенком и с родителями (сеттинг должен соответствовать возрасту)

3.2. Мотивационная работа с ребенкомподростком для того, чтобы установились рабочие отношения

Поскольку в детскойподростковой психотерапии  часто отсутствуют заинтересованные в ней лица (чаще всего ни ребенок, ни родители, ни семья в ней не заинтересованы) то эта область  занимает большую часть  терапевтических целей.

3.3. Работа с окружением: работа над внешними конфликтами и структурами, которые сложились в процессе социализации:

а) интрапсихическая работа

-с родителями

-с братьямисестрами

-с семьей

-с окружением (в школе и др. институтах)

б)интерперсонально: работа над коммуникацией и паттернами взаимодействия в поколениях и со внешним миром

3.4.Создание однозначной родительской позиции в отношении ребенка в соответствии со следующими критериями:

А) Защита

Б) Ответственность (Ведение)

В) Процесс отделения

Если нарушенное  взаимодействие ребенок – родитель не изменится, то  чисто интрапсихическая работа с ребенком останется только работой по накладыванию заплаток (Анна Фрейд, 1934). Следовательно, работа с родителями  и семьей в детской психотерапии имеет такое же значение, как и работа с самим ребенком. Чаще всего на ранних этапах на переднем плане фактически больше стоят системные интервенции, и лишь потом  следует более дифференцированная работа над нарушением. В  некоторых случаях изменение  родительской позиции и паттерна  взаимоотношений само по себе может привести к осуществлению целей терапии.

4. Процесс психотерапии.

Интрапсихическая психотерапевтическая работа интегрирована в большую спираль психотерапевтической работы. Важные  сферы этой работы:

  1. Межперсональная (интерсубъектная) Встреча  ребенка и терапевта  с целью индивидуации ребенка.
  2.  Работа над первичными и вторичными расстройствами: постсоциализация, «Nachbeelterung» -«включение в   семью» – при дефицитах, и другие методики при конфликтах, травмах, нарушениях.
  3. Расширение возможностей восприятия: детская терапия ориентирована на действия и включает  в себя  эксперименты и конкретные переживания (приготовление  блюд,  игра с глиной и  в песочнице, ролевая игра, спорт,  упражнения на движение, телесный  опыт, энергетическая работа)….
  4. Изменение структур,  нарушающих развитие ребенка и замена их теми, которые требуютсянеобходимы для его жизненного мира.
  5. Развитие и интенсификация переживания собственной идентичности и смысла.

Кроме того, в зависимости от цели терапии в нее необходимо включать последовательное нахождение  решений если,  к примеру, у ребенка и родителей противоречащие цели – компромисс при установлении решения.

Задачей терапевта является  приведение  всей совокупности данных в новую информационную  структуру, которая больше суммы разрозненных частей.

На основе этого терапевт устанавливает  цель терапии  ребенка или подростка в смысле его блага. Содержание этой цели определяется:

1) Необходимостью лечения или устранения симптома

2) Общей гуманизацией окружения ребенка для обеспечения саморегуляции и  самореализации в его жизненном мире.

Описанный здесь подход детской психотерапии нельзя смешивать с  подходом семейной терапии, несмотря на то, что в ходе работы возникают некоторые пересечения

Задачей детского терапевта  является в интересах блага ребенка поддержать его развитие,   как со стороны его внутреннего мира, так и  со стороны его межперсональных связей и окружения.

Перевод, редакция  А.В.Локтионовой

Литература.

Эриксон Э. Детство и общество. Санкт-Петербург ЛЕНАТО 1996

Штерн Д.  Дневник младенца. Москва «Генезис», 2001

Buber M.: Das dialogische Prinzip. Heidelberg: Lambert, 1984

Osten P. Die Anamnese in der Integrativen Therapie.

Petzold, H. G. (Hrsg.): Frühe Schädigungen – späte Folgen. Paderborn: Junfermann, 1995

Petzold, H., Ramin, G. (Hrsg.): Schulen der Kinderpsychotherapie. Paderborn: Junfermann, 1987

Petzold, H. G. Die Kraft liebervoller Blicke. Paderborn: Junfermann, 1995

Rutter М. Wege von der Kindheit zum Erwachsenenalter. In: Petzold, H. G. (Hrsg.): Frühe Schädigungen – späte Folgen. Paderborn: Junfermann, 1993

Stern, D.N.: Die Lebenserfahrung des Säuglings. Stuttgart: Klett-Cotta, 1993

Stern, D.N. Die Representation von Beziehungsmustern. Entwicklungspsychologische Betrachtungen. In: Petzold, H. G. Die Kraft liebervoller Blicke. Paderborn: Junfermann, 1995

Winnicott, D.W.: Reifungsprozesse und fördernde Umwelt. Frankfurt am Main: Fischer TB, 1984

Winnicott, D.W.: Vom Spiel zur Kreativität (Playing and Reality). Stuttgart: Ernst Klett, 1971

Zimprich V.  Kinderpsychotherapie braucht eigene Ansaetze: Die Einbeziehung der Familie in die Kinder und Jugendlichenpsychotherapie: ein interpersonelle Arbeitsansatz

Подробнее о программе

все события института